Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Форма N 1503005

__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного
учреждения медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы

о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах

к справке серия ________ N _______

(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------
оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной
трудоспособности _________________________________________________
с ____________________ до ________________________________________