Акт о случае профессионального заболевания

Приложение
к Положению о расследовании
и учете профессиональных заболеваний
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
_____________________________
(административная территория)

_____________________________
(Ф.И.О., подпись)

"__"______________ год

Печать

АКТ
о случае профессионального заболевания

от "__"__________ года

1. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения ___________________________________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения,
юридический адрес)

3. Заключительный диагноз _______________________________________

4. Наименование организации _____________________________________
(полное наименование,

Ключевые слова: