Акт о несчастном случае на производстве Форма Н-1

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.

Печать

1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший ___________________________________________
(наименование, место нахождения,
__________________________________________________________________
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
__________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);